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呼吸道病毒感染后为何持续咳痰？如何合理干预？
11月下旬以来，我国已进入高发季节，流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒位列我国门急诊流感样病例呼吸道样本检测阳性率的前三位[1]。作为呼吸道感染的最常见临床表现——咳嗽、咳痰的管理也需进一步重视。
有临床数据指出，即便在急性期病毒感染的发热、鼻涕、剧烈咳嗽等症状已经缓解后，仍有相当一部分患者存在持续的咳痰、咳嗽症状[2]，尤其在新型冠状病毒感染后，即使患者的感染已经过去半年，仍有2.5%~23.3%的患者持续出现咳嗽症状[3]。另一方面，痰液潴留、咳痰困难不仅降低患者生活质量，更可能造成咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等不适，重者可阻塞气道，甚至危及生命[4]。因此，不应单纯将病毒感染后遗留的咳嗽咳痰问题看作“正常的疾病修复症状”，而是应该进一步阐明其机制并进行适当、规范干预。
病毒清除后，炎症反应可能仍在持续，气道修复需要时间
健康人每天约分泌黏液10~100 mL，形成厚度约为2~5 µm的黏液层，从细支气管延伸到上呼吸道。正常情况下，黏液在气流和纤毛的作用下从下呼吸道转移到咽部。但当黏液的分泌量或成分改变、纤毛清除功能下降、咳嗽能力不足时，可造成黏液无法有效排出，潴留于气道，与鼻咽、口咽分泌物、细胞碎片和微生物共同形成痰液[4]。
根据《感染后咳嗽ACCP循证临床实践指南》，病毒触发的呼吸道感染急性期症状（发热、鼻涕、剧烈咳嗽等）消退后，若患者仍存在咳嗽症状超过3周，可诊断为感染后咳嗽[5]，感染后咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，以每天痰量>10 mL作为湿咳的标准[6]。
从病理机制上看，病毒感染后的痰液潴留主要有以下原因：
病毒感染直接诱导黏液高分泌状态：鼻病毒、病毒、呼吸道合胞病毒等病毒感染可通过多条炎症级联信号通路，诱导气道高分泌状态[7]。例如，H1N1流感病毒可通过树突状细胞和巨噬细胞上的Toll样受体（TLR）激活TNF-α刺激核因子κB（NF-κB），进而刺激肺组织肿胀和黏液过度分泌[7]。
病毒清除后，气道炎症并未消除：针对甲型流感病毒的研究指出，即使在病毒清除和感染消退后，感染仍会对肺部和呼吸系统免疫系统产生长期影响——在感染后第10天，病毒已经被有效清除，但炎症仍持续长达3周，且增加了对肺炎球菌感染的易感性[8]。
病毒感染损伤气道纤毛，导致黏液排除能力下降：病毒感染中，上皮细胞往往首先受到损伤，既往研究显示，呼吸道合胞病毒感染可直接影响纤毛的结构和功能，而流感病毒和鼻病毒感染则会导致上皮屏障的破坏，削弱气道排痰能力[9]。
气道上皮屏障修复需要时间：病毒清除后，已经受损的上皮细胞需要通过气道基底细胞的增殖和分化进行修复，以修复和重建被病毒破坏的屏障[9]。
值得注意的是，患有哮喘等慢性气道高反应性疾病的患者本身就存在气道黏液清除功能受损的问题，而病毒感染是哮喘发作的重要诱因和加重因素。研究显示，其纤毛清除效率明显低于健康人群，约20%~40%的哮喘患者在日常或缓解期即有痰量增多的表现[4]。因此，在评估病毒感染后持续咳痰的患者时，必须警惕其是否合并哮喘等慢性气道高反应性疾病，以免遗漏潜在的复杂病因。
除了真实的痰液潴留和痰液增加，临床上也存在患者感觉“痰多/喉咙总是有东西”的情况，但并无真实的痰液积累。这可能是涉及病毒感染后诱导的中枢敏化——病毒诱导的炎症信号通过迷走神经孤束核-丘脑-皮质通路，重塑咳嗽中枢的兴奋/抑制平衡，导致机体在面对无害刺激时也发生咳嗽反射[10]。
病毒感染后持续咳痰，如何规范治疗？
病毒感染后的持续咳嗽、咳痰的规范管理需建立在明确诊断的基础上。依照病程，病毒感染后咳嗽咳痰应归类为亚急性咳嗽诊断（＞3周），其诊断定义为：如果急性呼吸道感染症状消退后咳嗽持续3~8周，且患者出现刺激性干咳或伴有少量黏液痰的咳嗽，胸部X线片无明显异常，则应考虑为亚急性咳嗽（伴或不伴咳痰）。通常来说，亚急性咳嗽咳痰在明确诊断后一般先进行经验性治疗，包括美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，若治疗无效，可考虑其他病因[6]。
此外，对于痰液较多且影响生活质量的患者，可考虑进行祛痰治疗。我国《雾化祛痰临床应用的中国专家共识》[4]指出，临床常用祛痰方法包括危险因素干预、物理祛痰以及药物祛痰：
危险因素干预：如积极戒烟、减少颗粒物暴露、防治呼吸道感染。吸烟是气道黏液高分泌最常见的危险因素，因此戒烟对于祛痰管理尤为重要。
物理祛痰：包括指导患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩击、体位排痰以及呼气末正压（PEEP）和胸壁高频振荡（HFCWO）等。湿化疗法也是物理祛痰方式的一种，主要通过湿化气道，降低分泌物黏稠度以促进排出。
药物祛痰：给药途径有雾化吸入、口服及静脉滴注。其中，雾化吸入疗法在呼吸系统疾病中被广泛应用，除在局部发挥祛痰作用外，同时可湿润气道，促进排痰。
在祛痰治疗过程中，仍需动态监测患者症状变化。若经规范干预后，痰液清除困难仍反复发作，或遇冷空气、烟雾、粉尘等刺激后诱发加重，需进一步完善肺功能、支气管激发/舒张试验等检查，重点排查是否存在未确诊的哮喘或其他慢性气道疾病，避免漏诊导致诊疗延误[4,6,11]。
对于伴有气道高反应性或通气功能受损（如哮喘）的患者，我国《雾化祛痰临床应用的中国专家共识》指出，可联合使用支气管舒张剂+吸入性糖皮质激素（ICS）+祛痰药物进行雾化吸入治疗[4]，有助于同时改善气道通畅、减少炎症和气道高反应性，并促进痰液排出[11]。
小结
病毒感染后，即使病毒完全清除、急性期症状消失，由于呼吸道炎症持续存在以及气道尚未完全修复，患者仍可能持续出现咳嗽、咳痰症状。公众和临床医生均应提高对恢复期咳痰的认识，既不要盲目恐慌，也不要简单忽略。通过正确的危险因素管理、适当对症支持（如雾化等）合理干预，规范管理，共同应对流感挑战。
参考文献：
[1]《全国急性呼吸道传染病哨点监测情况（2025年第47周）》https://www.chinacdc.cn/jksj/jksj04_14275/202511/t20251126_313672.html
[2]Liang K, Hui P, Green S. Postinfectious cough in adults. CMAJ. 2024;196(5):E157.
[3]Chen Y, Zhang X, Zeng X, et al. Prevalence and risk factors for postinfectious cough in discharged patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Thorac Dis. 2022;14(6):2079-2088.
[4]中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4): 340-348.
[5]Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):138S-146S.
[6]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1): 13-46.
[7]Li Y, Tang XX. Abnormal Airway Mucus Secretion Induced by Virus Infection. Front Immunol. 2021;12:701443.
[8]Wu Q, Jorde I, Kershaw O, et al. Resolved Influenza A Virus Infection Has Extended Effects on Lung Homeostasis and Attenuates Allergic Airway Inflammation in a Mouse Model. Microorganisms. 2020;8(12):1878.
[9]Chen Q, Tan KS, Liu J, et al. Host Antiviral Response Suppresses Ciliogenesis and Motile Ciliary Functions in the Nasal Epithelium. Front Cell Dev Biol. 2020;8:581340.
[10]Undem BJ, Zaccone E, McGarvey L, et al. Neural dysfunction following respiratory viral infection as a cause of chronic cough hypersensitivity. Pulm Pharmacol Ther. 2015;33:52-56.
[11]Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017;50(3):1700629.
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